História a perspektívy – úvahy o psychológii zdravia
a/ Ako vznikol odbor Psychológia zdravia vo svete, na Slovensku a ako sa vyvíjal v Košiciach
Psycho-sociálne faktory zdravia boli spočiatku skúmané v rámci psycho-somatickej medicíny a neskôr behaviorálnej medicíny, ktoré ale boli súčasťou lekárskych odborov a nie psychológie. Psychológia zdravia sa ako samostatná disciplína objavila v 70 rokoch minulého storočia v súvislosti s potrebou hlbšieho porozumenia, ale i vďaka novým poznatkom o súvislostiach medzi správaním a zdravím, ale i medzi psychologickými a fyziologickými procesmi a to najmä súvislostí psychosociálneho stresu s kardiovaskulárnym a imunitným systémom a súvislostí sociálnej opory so zdravím. Jednou z priekopníckych štúdii bola Alameda County study skúmajúca súvislosť životného štýlu so zdravím v 7000 člennej kohorte z okresu Alameda v Kalifornii od roku 1965 do roku 1999 (Housman&Dorman 2005). Táto štúdia identifikovala nasledujúcich 7 typov správania, tzv. Alameda 7, u ktorých potvrdili súvislosť so zdravím a mortalitou: respondenti, ktorí nikdy nefajčili, konzumovali menej ako 5 pohárov na jedno posedenie, spali aspoň 7 hodín v noci, pravidelne cvičili, udržiavali si optimálnu telesnú hmotnosť, zdravo sa stravovali a pravidelne raňajkovali boli zdravší a dožili sa vyššieho veku oproti svojim rovesníkom.
Kľúčovou témou v rámci psychológie zdravia je i otázka toho aký môžu mať vplyv prežívaný stres a náročné životné udalosti na naše psychické reakcie a následne na naše zdravie prostredníctvom prepojenia a mechanizmy medzi psychickými procesmi človeka a jeho nervovým, endokrinným a imunitným systémom. Základom v tejto oblasti je práca Glasera (2005) a Glasera a Kiecolt-Glaserovej (2005).
Významným príspevkom k vysvetleniu úlohy psycho-sociálnych faktorov vo vzťahu medzi socio-ekonomickou pozíciou a zdravím boli zistenia Whitehall study (Marmot et al. 1991, Marmot 2006), vedenej prof. M. Marmotom, ktorého podľa jeho vlastných slov (Molloy 2007) inšpirovala práca psychológa prof. A. Steptoe (Steptoe&Marmot 2005, Steptoe et al. 2005).
Za zakladateľa tohto odboru je možné považovať prof. Josepha Matarazza, ktorý v roku 1977, pri príležitosti vytvorenia samostatnej divízie APA, definoval psychológiu zdravia ako „súbor špecifických, vedeckých a profesionálnych príspevkov psychologických vied k upevňovaniu a uchovaniu zdravia, na prevenciu a liečbu chorôb a identifikáciu etiologických a diagnostických korelátov zdravia a choroby a na analýzu a zlepšovanie systému zdravotníckej starostlivosti a utváranie zdravotníckej politiky.“ (Matarazzo, 1980).
Psychológia zdravia skúma ako psychologické, behaviorálne a kultúrne faktory či procesy súvisia so zdravím, ochorením či poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Opiera sa pritom o bio-psycho-sociálny model zdravia, teda predpokladá, že zdravotný stav je výsledkom vplyvu biologických (napr. infikovanie vírusom, genetická predispozícia), ale tiež psychologických (napr. vplyv emócii, myšlienok a presvedčení), behaviorálnych (napr. stravovacie návyky), a sociálnych faktorov či procesov (napr. socio-ekonomické znevýhodnenie, vplyv etnicity).
Na európskej úrovni sú aktivity v oblasti psychológie zdravia zarámcované pod Európskou spoločnosťou psychológie zdravia (European Health Psychology Society – EHPS), ktorej činnosť bola ustanovená v roku 1986. V roku 1988 vznikla v tejto spoločnosti tradícia organizovanie pravidelných konferencií a postupne bola vybudovaná sieť národných delegátov („EHPS National Delegates“).
Ústav psychológie zdravia a metodológie výskumu zastrešuje účasť Slovenska v Európskej asociácii psychológie zdravia už 10 rokov, keď od roku 2007 do roku 2010 bola národnou delegátkou za Slovensko prof. Mgr. Madarasová Gecková PhD. a následne od roku 2011 doc. Mgr. Zuzana Dankulincová, PhD. (viac informácií na https://www.ehps.net/content/Slovakia). Súčasne, niekoľkí zamestnanci ústavu sú členmi tejto asociácie, pravidelne sa zúčastňujú medzinárodných konferencií tejto asociácie, podieľajú sa na príprave národných konferencií a hosťujú na národnej konferencii psychológie zdravia v Českej Republike. Ako samostatný predmet sa Psychológia zdravia na Univerzite Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach vyučuje od roku 2003 pod garanciou prof. Andrei Madarasovej Geckovej, PhD. a od roku 2011 je stálou súčasťou študijného programu i na Lekárskej Fakulte UPJŠ v rámci voliteľných predmetov.
b/ Miesto odboru Psychológia zdravia v súčasnej medicíne, resp. jeho väzby na súčasnú medicínu.
Psychológia zdravia nachádza svoje prepojenie na oblasť medicíny práve v neustále sa zvyšujúcej tendencii medicínskych odborov posunúť sa od striktne biomedicínskeho pohľadu a benefitovať z pochopenia zdravia a choroby na základe bio-psycho-sociálneho modelu zdravia pridaním špecifických psychosociálnych determinánt zdravia. Ich skúmanie, pochopenie a teoretické zarámcovanie je v prvom rade v rukách odborníkov z oblasti psychológie zdravia. Psychológovia zdravia sa snažia identifikovať správanie a skúsenosti ktoré podporujú zdravie, alebo prispievajú k ochoreniu, zlepšujú či zhoršujú priebeh ochorenia, alebo ovplyvňujú efektívnosť poskytovaných zdravotníckych služieb. Skúmajú tiež ako ochorenie ovplyvňuje kvalitu života pacientov, ale aj úlohu zdravotnej gramotnosti a adherencie na vznik a priebeh ochorenia. Tieto poznatky uplatňujú pri formulovaní odporúčaní na zlepšenie zdravotníckych služieb, pri príprave stratégii či intervencií podporujúcich zdravie, v zmysle prevencie nežiadúceho správania či zmeny nežiadúceho správania (napr. redukcia fajčenia, podpora zdravého stravovania, absolvovanie preventívnych prehliadok, dodržiavanie liečebného režimu), ale aj pri hľadaní spôsobov ako poskytovať psychologickú podporu pacientom, teda ako lepšie zvládnuť psychologické a emocionálne aspekty zdravia a choroby s cieľom udržať vysokú kvalitu života pacientov.
c/ Perspektívy odboru Psychológia zdravia a jeho vývoja v budúcnosti.
Psychológia zdravia je odbor, ktorý vznikol v multidisciplinárnom kontexte a úzka medziodborová spolupráca ako i úzka spolupráca so stakeholdermi na úrovni tvorcov politík, odborníkov z praxe i cieľových skupín je nevyhnutná podmienka jej ďalšieho rozvoja. Perspektívou tohto odboru je okrem spomínanej multidisciplinarity, inkluzívny výskum zahŕňajúci stakeholderov zo všetkých úrovní a vo všetkých fázach výskumu, dôraz na kontext, kultúrnu senzitívnosť, flexibilitu metód (využívanie a rozvíjanie kvantitatívnych i kvalitatívnych metód výskumu a participatívneho prístupu vo výskume) a spoločenský dopad. Tento odbor vychádza z potrieb praxe a má zmysel len ak prináša konkrétne zmeny v oblasti podpory zdravia populácie, zlepšenie kultúrnej responzívnosti, efektívnosti a účinnosti poskytovaných služieb, či zlepšenie kvality života pacientov.
Vypracovanie efektívnych programov podpory zdravia, vzdelávacích programov v oblasti zdravia, sledovanie ich účinnosti, a to nielen na národnej, ale i na medzinárodnej úrovni nie je možné bez monitorovania ukazovateľov zdravia a sociálnych determinantov zdravia ako ani bez hlbšieho porozumenia mechanizmov, ktorými sociálne determinanty ovplyvňujú zdravie. Príkladom takéhoto smerovania psychológie zdravia je medzinárodná štúdia Health Behaviour in School-aged Children, ktorej cieľom je monitorovať zdravie, so zdravím súvisiace správanie školákov v ich sociálnom kontexte a prehĺbiť porozumenie mechanizmov ovplyvňujúcich rozdiely a zmeny v zdraví a rizikovom správaní školákov (www.hbsc.org, hbscslovakia.com). Výstupmi takýchto medzinárodných spoluprác sú medzinárodné a národné správy (Inchely a kol. 2017, Madarasová Gecková a kol. 2015), profily krajín, poznatky umožňujúce hlbšie porozumenie mechanizmov pôsobenia sociálnych determinánt na utváraní zdravia (napr. Holubčíková 2016, Husárová 2017, Kopčáková 2017), ale i dôkazy pre vypracovanie národných stratégií ako je napr. Stratégie pre mládež SR na roky 2014 – 2020.
Jedným z cieľov psychológie zdravia je i zlepšenie efektívnosti a účinnosti poskytovania zdravotníckych služieb. Zvyšovanie kvality služieb v oblasti duševného zdravia a to najmä u detskej a adolescentnej populácie vyplýva zo snahy zlepšiť výkon systému starostlivosti a jeho schopnosť reagovať na potreby klientov. Zlepšenie si vyžaduje odstránenie rôznych bariér súvisiacich s neadekvátnou identifikáciou problémov, nedostatočnou liečbou, nedostatkom liečebnej kapacity a nedostatkom účinných intervencií, nízkou adherenciou k liečbe, nedostatkom inštitucionálnej integrácie starostlivosti, duplicitami v systéme a nedostatkom údajov monitorujúcich a hodnotiacich výkonnosť systému. Ukážkou projektu, ktorý sa orientuje práve na zmeny v systéme poskytovanej starostlivosti je štúdia Care4Youth (www.care4youth.com). Jej cieľom je zmapovať existujúci systém starostlivosti o dospievajúcich s emocionálnymi a behaviorálnymi problémami a jeho charakteristiky a nedostatky z pohľadu všetkých aktérov (dospievajúcich s emocionálnymi a behaviorálnymi problémami a ich rodičov/zákonných zástupcov, poskytovateľov starostlivosti a ďalších zainteresovaných inštitúcií a stakeholderov), s cieľom facilitovať návrh konsenzuálnych vylepšení existujúceho systému starostlivosti, s cieľom zvýšiť jeho efektivitu v riešení emocionálnych a behaviorálnych problémov dospievajúcej populácie.
Jedným z nosných smerov výskumu v oblasti psychológie zdravia realizovaných na LF UPJŠ je skúmanie profilov zdravotnej gramotnosti skupín pacientov a responzívnosti segmentov zdravotníckej starostlivosti a uplatňovanie týchto poznatkov pri zlepšovaní efektívnosti poskytovaných zdravotníckych služieb, adherencie pacientov a následne aj i kvality života a dĺžky dožitia. Tieto poznatky je možné využiť i pri príprave tréningových programov pre študentov lekárskych odborov, ale i zdravotníckych pracovníkov určených na zlepšenie ich zručností potrebných pre prácu s pacientmi s nižšou zdravotnou gramotnosťou či pochádzajúcim z iného kultúrneho prostredia.
Spolupráca s ďalšími odbormi umožňuje dizajnovanie intervenčných programov zameraných na zlepšenie či obohatenie zdravotníckych služieb. Jedným z príkladov je štúdia IRTHEP (clinicaltrial.gov) zameraná na overenie efektívnosti 3-mesačného tréningového programu zameraného na zvyšovanie silových schopností dolných končatín dialyzovaných pacientov. Program by mohol mať vplyv nielen na telesnú zdatnosť, ale i kvalitu života, morbiditu a mortalitu týchto pacientov. Ďalším príkladom je štúdia overujúca účinnosť tvorby individualizovaných odporúčaní pre pacientov kardiologických ambulancií (štúdia AWATAR, Zelko et al. 2018). Odporúčania pre pohybové aktivity boli pre pacientov vytvárané s využitím digitálneho nástroja od Európskej kardiologickej spoločnosti (EXPERT tool) a miera ich uplatňovania bola porovnávaná so skupinou pacientov so štandardnou informovanosťou o režimových opatreniach pri ochorení.
Ďalším uplatnením psychológie zdravia je skúmanie faktorov ovplyvňujúcich zdravý vývin v ranom detstve a to najmä u znevýhodnených skupín populácie ako sú marginalizované rómske komunity. Porozumenie faktorom ovplyvňujúcim psychomotorický vývin detí a posúdenie veľkosti ich vplyvu je dôležité vo vzťahu k určovaniu priorít pri intervenovaní v tejto oblasti. Projekt RomaREACH sa zameriava na posúdenie rozmanitých vplyvov prostredia, v ktorom dieťa vyrastá, ako sú záťaž na organizmus v podobe toxického stresu, častých zápalov, parazitárnych ochorení či kontaminácie prostredia, rodičovské stratégie, so zdravím súvisiace správanie matky a mnoho ďalších faktorov určujúcich štartovaciu pozíciu pre vývin dieťaťa. Snaží sa rozšíriť súčasný diskurz o málo podnetnom prostredí ako príčine zlyhávania detí z tohoto prostredia pri nástupe do školy a v neskoršom živote, upriamením pozornosti na komplexnosť tejto problematiky. Tomuto zameraniu predchádzala spolupráca s Ministerstvom zdravotníctva SR na monitorovaní zdravotných potrieb populácie marginalizovaných rómskych komunít (Belák 2013, Belák 2015), dizajnovanie intervencií zameraných na podporu ich zdravia a zefektívnenie zdravotníckych služieb poskytovaných klientom z tohto prostredia, ako aj overovanie účinnosti týchto programov (Belák a kol. 2017).
Nemenej dôležitými oblasťami psychológie zdravia sú kvalita života pacientov a súvisiaca kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Najmä v strednej a východnej Európe je, zdá sa, ešte veľa práce, ktorú treba urobiť v oblasti reformy medicínskeho vzdelávania, posilnenia postavenia pacientov, či scitlivenia verejného diskurzu, aby mohlo dôjsť k zlepšeniu účinnosti systému zdravotnej starostlivosti, zlepšeniu schopnosti pacientov benefitovať z ponúkaných služieb a tým aj ich šance na lepšiu kvalitu života. Nástrojom takejto zmeny môže byť využívanie príbehov a skúseností pacientov. Tieto príbehy a skúsenosti v sebe nesú potenciál jednak ovplyvniť zdravie iných pacientov, ale i potenciál pre vylepšenie procesov na strane poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Týmto oblastiam psychológie zdravia sa venuje štúdia DIPEx (Database of Individual Patients´ Experiences), ktorú naše pracovisko aktuálne začína realizovať v rámci členstva v medzinárodnej sieti DIPEx International. Ide o medzinárodnú sieť výskumníkov, ktorí sa venujú kvalitatívnemu výskumu skúseností ľudí so zdravím a chorobami, ktorého cieľom je prehĺbiť porozumenie individuálnej zdravotnej skúsenosti, a to v prospech pacientov a ich rodín, ale i poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, výskumných pracovníkov a tvorcov politík. V súčasnosti sieť zahŕňa 14 krajín, pokrýva takmer 200 zdravotných stavov a má každoročne dosah na milióny ľudí. Štúdiu DIPEx považujeme za kľúčovú súčasť vzdelávania budúcich lekárov a zdravotníckeho personálu, ako i zlepšovania zdravotníckeho systému a kvality života pacientov. Viac informácií možno nájsť na https://dipexinternational.org/.
Novou témou riešenou v rámci výskumu a medzinárodnej spolupráce nášho pracoviska, ktorá úzko súvisí s psychológiou zdravia, je výskum potrieb a skúseností zdravotníckych pracovníkov obohatený o zmapovanie povedomia o fenoméne sekundárnych obetí a ich participáciu či skúsenosť s nežiaducimi udalosťami, ktoré sa v zdravotníctve vyskytujú oveľa častejšie ako sú doposiaľ hlásené. Obdobie pandémie COVID-19 výskyt nežiaducich udalostí s najväčšou pravdepodobnosťou mohlo podporiť a vystaviť tak zdravotníckych pracovníkov náročnému obdobiu, ktoré môže mať negatívny dopad na ich prežívanie, výkonnosť a pod. V slovenských podmienkach doposiaľ nie sú implementované potrebné podporné programy či intervencie a k tomu by sme chceli výskumnou prácou prispieť. Tejto oblasti sa venuje výskumná skupina Care 4 Health: https://care4health.sk.
